天元区泰山、嵩山办事处被征地人员医疗保险宣传手册

(本手册宣传内容以有关文件为准)

主要政策

　　一、医疗保险设置标准
　　参照株洲市城镇职工灵活就业人员医疗保险待遇，主要有住院医疗保险、特殊病种门诊和大病医疗互助待遇，实施区级统筹。

　　二、医疗保险覆盖范围
　　适应于经过公示程序、政府审批确认的历次征用土地中已转城安置或撤组改居的泰山办事处、嵩山办事处行政区域范围内的（原园艺场）被征地人员。

　　三、参加医疗保险年龄的限制
　　2006年9月1日以前被征地转城人员，以2006年9月1日为基准时间，凡年龄满16周岁以上人员均可参加。
　　2006年9月1日以后被征地转城人员，以征地公告之日为基准时间，凡年龄满16周岁以上人员均可参加。

参保程序

　　四、申请
　　参保人员持本人身份证及复印件一份，近期一寸免冠照片三张，到社区、居委会、管理处申请参保，填写《株洲市天元区（原园艺场）被征地人员参加基本医疗保险申请表》。社区、居委会初步审核并签署意见。

　　五、缴费
　　街道办事处审核并签署意见，审核后由参保人持《申请表》到指定银行营业网点办理缴款手续，参保人员缴纳的基本医疗保险费直接存入天元区社保中心指定的医疗保险基金收入户。

　　六、注册、领证
　　参保人凭《申请表》及证明材料，以及银行现金解款单回单联和存根联，到区社保中心正式注册参保，开具社会保险基金收款收据，凭发票领取基本医疗保险手册。

基本缴费标准和补贴政策

　　七、缴费标准
　　医疗保险费由区被征地人员基本生活保障基金和被征地人员个人共同缴纳。按株洲市区上年度社会平均工资的5%缴纳基本医疗保险费，按每人100元/年缴纳大病医疗互助费。

　　八、个人缴费补贴
　　凡年龄满16周岁以上人员，个人按统筹地区上年度社会平均工资的2%由本人逐年缴纳基本医疗保险费，其余3%和大病医疗互助费（按每人100元/年）部分由被征地人员基本生活保障资金补贴。

　　九、退休年龄人员优惠政策
　　凡女满55周岁，男满60周岁及以上人员，5%的基本医疗保险费和大病医疗互助费（按每人100元/年）全部由被征地人员基本生活保障资金补贴。个人不需要再缴纳医疗保险费。

其它规定和制度

　　十、最低缴费年限制度
　　1、本办法实施之日起，距法定退休年龄不足15年的，其相差年份应缴纳的医疗保险费，由被征地人员基本生活保障资金按参加医疗保险时统筹地区上年度社会平均工资的5%补足，之后个人再按统筹地区上年度社会平均工资的2%逐年缴纳基本医疗保险费；或者个人一次性按2007年的缴费标准，以每年递增5%作为缴费基数，缴纳其距法定退休年龄年限的医疗保险费，以后不需再缴费。无故延期参保人员，以后再参保，需要补缴延期年限的医疗保险费，延期年限发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　2、本办法实施之日起，距法定退休年龄超过15年的人员，应及时参保，无故延期参保人员，以后再参保，需要缴纳不低于15年的按正常标准缴纳的医疗保险费，补缴年限发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　3、参保人员达到法定退休年龄时，个人缴费年限和生活保障基金补足年限累计到达15年，不需要再缴费，享受医疗保险待遇；参保人员达到法定退休年龄时，由于个人原因累计缴费年限和补足年限不足15年的，其相差年限需由个人一次性缴足，方能享受医疗保险待遇。

　　十一、年度缴费时间规定
　　参保人员按年度缴纳基本医疗保险费，缴费年度为当年的7月1日至次年的6月30日，每年的6月25日前必须一次性缴纳全年的基本医疗保险费，首次参保缴费不受时间限制。

　　十二、按时参保缴费规定
　　2007年12月31日以后新增征地转城人员，从交付土地之日起，6个月之内按程序参加医疗保险并缴费，可以补缴从征地公告之日起的医疗保险费，并从征地公告之日起享受相关的医疗保险待遇，补报相应的医疗费用。没有按规定时间参保的，以后参保，按正常停保复保政策处理。 
　　2006年9月1日之前已征地转城人员，可以补缴从2006年9月1日起的医疗保险费；2006年9月1日至2007年12月31日之间的征地转城人员可以补缴从征地公告之日起的医疗保险费，补缴时限为2008年6月30日以前，并从补缴之日起享受相关的医疗保险待遇，补报相应的医疗费用。没有在规定时间内参保并补缴相应的医疗保险费的，不能补报医疗保险费；没有按规定时间参保的，以后参保，按正常停保复保政策办理。

　　十三、正常停保和复保政策
　　经医疗保险经办机构批准办理了停保手续的，为正常停保，要求复保时，应向街道劳动保障服务站、区社会保险中心提出书面申请报告，并补缴从停保之日起至复保之日期间的基本医疗保险费（参军入伍和因公务出境工作等除外），办理医保复保手续。复保后自补缴的90天后享受基本医疗住院保险和特殊病种门诊待遇，180天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

　　十四、无故停保和复保政策
　　已参保人员，没有经过批准、又没有按时缴费的属于无故停保。无故停保的人员要求复保的，应向街道办事处、区社保中心提出书面申请，办理复保手续。复保后自补缴费用180天后享受基本医疗保险住院医疗和特殊病种门诊待遇，360天后享受大病医疗互助待遇。停保期间所发生的医疗费，统筹基金不予支付。

医疗保险待遇

　　十五、定点首诊医院和协议医院
　　定点首诊医院为天元区人民医院、株洲市中医院，群丰卫生院、马家河卫生院，市一医院、市二医院等拟确定为协议医疗单位。

　　十六、住院手续办理
　　参保人员因病确需住院，须持《株洲市天元区基本医疗保险手册》、身份证到定点首诊医院开具住院通知单，交纳一定押金（个人自付部分）后即可住院。

　　十七、参保病人需遵守医保三个目录
　　参保病人需遵守医保三个目录，即基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施标准》，超出三个目录的医疗费用须由个人自付；参保病人自费购药、检查、治疗，医生须在处方上注明自费，并征得参保病人签字同意。

　　十八、医疗费用结算手续
　　（一）住院期间发生的每项医疗费用，医院须填写每日费用清单，由参保病人或指定人签字后方可有效。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
　　（二）参保病人办理出院手续时，在定点医院及协议医院住院用现金支付个人自付的医药费后，即可出院。在非定点医院及协议医院就医的病人先个人垫付医疗费，出院后再按规定报销。

　　十九、参保人员每年基本医疗保险基金最高结算限额
　　基本医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费用最高结算限额为30000元；大病医疗互助金最高结算限额为80000元，两项合计最高结算限额为11万元（含个人按规定应支付的部分）。

　　二十、参保人员住院自付标准和比例规定
　　（一）起付标准。首次住院为：三级医院800元，二级医院650元，一级医院450元；第二次住院（含以上）为200元。退休人员的起付标准为在职职工的50%。其中天元区人民医院首次住院起付标准按400元、退休人员按200元的标准。

　　（二）分段自付比例：
　　住院费用 在职职工 退休职工
　　起付标准以上0-3000元 个人自付20% 13%
　　3001-5000元 个人自付15% 9.75%
　　5001-10000元 个人自付12% 7.8%
　　10001-最高支付限额 个人自付6% 3.9%
　　大病医疗互助 个人自付8% 8%

　　（三）基本医疗保险床位费支付标准为：三级医院15元/床•日；二级医院12元/床•日，一级医院8元/床•日，急诊观察床位费按各类医院床位费的50%收取，超床位费用标准的部分由个人自付。

　　（四）特殊检查、特殊治疗项目和一次性医用材料在个人先自付20%后，再进入分段计算。

　　（五）转诊转院：转往省会城市及沿海发达城市治疗的，个人先付30%，转往地市级（含地市级以上城市医院治疗的个人先自付20%，然后再进入分段计算）。

　　二十一、起付标准
　　起付标准又称起付线、“门槛”费，是指医保基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度。

　　二十二、下列所涉医疗费用医疗保险不予支付
　　（一）工伤、职业病及其并发症，生育及不孕不育症。
　　（二）交通事故、医疗事故、药事事故。
　　（三）国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围以外的。
　　（四）违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀、打架斗殴。

　　二十三、参保人员驻外地工作、旅游度假、探亲、出差等在外地发生急诊需住院抢救时报批手续
　　应在急诊抢救入院后3日内（节假日顺延）以电话或电报方式报告区社保中心。

　　二十四、特殊病种结算、报销
　　参保人患有特殊病种，经申报批准后，医保统筹基金可部分支付费用。
　　（一）特殊门诊病种主要有：
　　(1)恶性肿瘤患者的化疗、放疗；
　　(2)尿毒症患者的透析治疗；
　　(3)高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；
　　(4)肺心病（出现右心衰竭者）；
　　(5)风心病（心功能不全三级）；
　　(6)哮喘（一年内不同季节发作哮喘持续状态三次以上，且合并心、肺功能不全三级者）；
　　(7)糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）；
　　(8)系统性红斑狼疮（有心、肺、肝及神经系统并发症之一者）；
　　(9)再生障碍性贫血；
　　(10)慢性活动性肝炎（明显乏力、谷丙转安酶显著增高，且合并脾肿大者）；
　　(11)浸润型肺结核; (12)慢性血小板减少性紫癜；
　　(13)肝硬化（合并门静脉高压症者）；
　　(14)精神分裂症；
　　（15）器官移植抗排异；
　　(16)其他医疗保险经办机构认定的可纳入统筹基金支付范围的特殊慢性疾病。

　　（二）经批准的特殊门诊的参保人报销特殊门诊医药费时，个人须先自付600元（含退休人员）之后，参保在职职工个人负担30%，统筹基金负担70%；参保退休人员个人负担25%，统筹基金负担75%,市医疗保险处对此有调整时按市级调整的标准执行。恶性肿瘤、肾移植术后使用抗排斥药、血液透析患者的个人自付比例按市医保处标准执行。特殊门诊报销的医药总费用计入当年的医保统筹基金最高结算限额。

　　二十五、市外转诊转院结算、报销
　　（一）参保人员因病确需转协议医院、市内其它医院，需由定点首诊医院向区社会保险中心申报备案。
　　（二）参保人员因病确需转市外诊治，先由首诊医院主诊医生提出转诊转院理由，并经我区定点医院诊断确认，填写《转诊转院审批表》，经科主任签署意见，业务院长审核签字，医院医保科（办）盖章，报区社会保险中心审批后，方可转诊转院治疗。市外转诊转院的医疗费用先由病人垫付。患者出院后凭市外转诊转院审批表、出院诊断书、住院病历复印件、详细诊疗、检查、药品等费用清单及有效发票单据，到社会保险中心审核结算、报销。

　　二十六、其它未明确的医疗保险待遇参照市城镇职工灵活就业人员医疗保险标准执行。